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2021年，DRG事情片面進(jìn)入正式付費(fèi)階段。筆者為各人梳理了DRG形式下病院向醫(yī)保要錢的全部流程，旨在將艱澀難明的實(shí)際轉(zhuǎn)化為切近實(shí)踐的操縱指南，以協(xié)助各人更快順應(yīng)醫(yī)保變革的節(jié)拍。如圖，DRG付費(fèi)全流程共包羅七個(gè)主要節(jié)點(diǎn)，我們的事情也遷就此睜開。醫(yī)保結(jié)算清單大部門項(xiàng)目可由HIS體系病案首頁數(shù)據(jù)庫間接導(dǎo)入，但診斷和手術(shù)操縱部門因?yàn)椴“负歪t(yī)保的填報(bào)請求差別，最少在現(xiàn)階段首頁和清單需別離填報(bào)。關(guān)于醫(yī)保結(jié)算清單如何填報(bào)、誰來賣力的成績，老徐有過具體解讀，小同伴們可參考DRG實(shí)操1：醫(yī)保結(jié)算清單來啦！列位大夫都曉得怎樣填寫了嗎？和醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)該由哪一個(gè)科室賣力？。醫(yī)保結(jié)算清單中最主要的內(nèi)容包羅：次要診斷及編碼其他診斷及編碼次要手術(shù)操縱及編碼其他幾個(gè)需求留意的處所：年齒（歲）：患者年齒1周歲的實(shí)足年齒，為患者誕生后根據(jù)日歷計(jì)較的歷法年齒，以實(shí)足年齒的響應(yīng)整數(shù)填寫。（年齒不敷1周歲）年齒（天）：患者實(shí)足年齒不敷1周歲的，根據(jù)實(shí)足天齡的響應(yīng)整數(shù)填寫。重生兒出院范例（可多選）：與重生兒出院相干的影響身分，分為：（1）一般重生兒、（2）早產(chǎn)兒、（3）有疾病重生兒、（4）非無菌臨蓐、（9）別的。重生兒誕生體重（g）：是指重生兒誕生后第1小時(shí)內(nèi)稱得的分量，請求準(zhǔn)確到10克，產(chǎn)婦和重生兒期住院的患兒病歷都應(yīng)填寫。重生兒出院體重（g）：是指患兒出院時(shí)稱得的分量，請求準(zhǔn)確到10克，重生兒期住院的患兒應(yīng)填寫。（產(chǎn)婦病歷不克不及填寫）呼吸機(jī)利用工夫（對DRG付費(fèi)很主要）：住院時(shí)期患者利用有創(chuàng)呼吸機(jī)工夫的總和。連續(xù)利用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者根據(jù)工夫總和填寫。醫(yī)保結(jié)算清單的填寫歷程局部利用人類言語，因而必需翻譯成機(jī)械言語才氣被分組器辨認(rèn)從而準(zhǔn)確分組。除通例的數(shù)據(jù)傳輸接口外，本院ICD編碼和醫(yī)保版編碼的映照事情相當(dāng)主要。也就是說，不論病院利用的是甚么版本的ICD編碼，在上傳DRG分組器之前都要轉(zhuǎn)換為醫(yī)保版編碼。該節(jié)點(diǎn)的次要事情由信息部分或軟件廠商完成，醫(yī)保和病案部分可主動(dòng)輔佐以包管接口的完美及編碼映照表的精確、完好。醫(yī)保結(jié)算清單經(jīng)由過程軟件接口上傳到DRG分組器后，分組器會(huì)根據(jù)事后設(shè)定的劃定規(guī)矩為其分派一個(gè)四位數(shù)代碼（字母+字母+數(shù)字+數(shù)字，如LT15）。詳細(xì)分組劃定規(guī)矩在差別地域略有差別，好比，國度版按照次要診斷和手術(shù)操縱分到ADRG；浙江版按照次要診斷或手術(shù)操縱分到ADRG。在出名文章《一個(gè)DRG分組器的自白》中，老徐對國度版DRG分組劃定規(guī)矩作了具體論述，同時(shí)也指出初版細(xì)則能夠存在不敷的地方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求做的是按照臨床實(shí)踐狀況對分組劃定規(guī)矩中存在的成績主動(dòng)向醫(yī)保部分反應(yīng)，使之日益完美。DRG分組完成后，醫(yī)保部分會(huì)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反應(yīng)入組成果。關(guān)于與實(shí)踐醫(yī)療狀況不符的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在醫(yī)保和臨床科室的相同和諧下對醫(yī)保結(jié)算清單調(diào)解后從頭上傳、從頭分組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠收到的反應(yīng)狀況及處置辦法以下：緣故原由：次要診斷挑選毛病處置：挑選準(zhǔn)確的次要診斷，次要診斷不克不及為孕周、XX術(shù)后、XX形態(tài)等不明白狀況。緣故原由：分組器以為次要診斷與次要手術(shù)操縱不符處置：假如不作處置，分組劃定規(guī)矩能夠是疏忽手術(shù)操縱而間接分入外科組，以是我們的處置辦法能夠大致分紅三種狀況。（1）手術(shù)操縱對患者團(tuán)體用度無明顯影響。比方，心衰患者呈現(xiàn)胸腔積液，做了胸腔閉式引流。醫(yī)保結(jié)算清單為心衰+胸腔閉式引流術(shù)，反應(yīng)為QY病例。假如不作修正，則默許疏忽手術(shù)操縱而進(jìn)入心衰外科醫(yī)治組；假如刪除胸腔閉式引流術(shù)，則不再反應(yīng)QY病例，間接進(jìn)入心衰外科醫(yī)治組。以是，刪除與否終極成果是一樣的。（2）手術(shù)操縱對患者團(tuán)體用度有明顯影響。檢察分組細(xì)則文檔，調(diào)解次要診斷或手術(shù)操縱使其落入統(tǒng)一MDC。（3）確認(rèn)分組劃定規(guī)矩與臨床實(shí)踐狀況不符的，主動(dòng)向醫(yī)保部分反應(yīng)。（1）醫(yī)療用度和DRG組均勻用度尺度相稱入組根本公道，病院收益與按項(xiàng)目付費(fèi)無較著差別。（2）醫(yī)療用度大于DRG組均勻用度尺度病院收益低于按項(xiàng)目付費(fèi)，此類病例最需求存眷。起首排查能否存在次要診斷挑選毛病，其他診斷、手術(shù)操縱漏填等狀況。假如沒有上述成績，則思索以下幾種處置辦法：

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下策：記下該病例，前期針對其用度構(gòu)造做統(tǒng)計(jì)闡發(fā)，找出不公道的地方停止整改。中策：作為特別病例向醫(yī)保部分請求按項(xiàng)目付費(fèi)（每一年有必然比例的病例可請求）。下策：低碼高編（簡單被抓）。低碼高編是小伴侶都能想到的辦法，必將是醫(yī)保部分羈系的重中之重。以是，與其低碼高編，倒不如把低碼編得再低一些，使其落入高倍率組，誘使醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)（最少比低碼高編風(fēng)險(xiǎn)小點(diǎn)）。（3）醫(yī)療用度弘遠(yuǎn)于DRG組均勻用度尺度落入高倍率組。高倍率病例即用度太高病例，差別省市尺度差別，我市將住院用度在DRG組均勻用度3倍以上的病例稱為高倍率病例。好比，某DRG組均勻用度為1萬元，一位出院病人按照其診斷和手術(shù)操縱被分入了該DRG組，但其住院用度超越了3萬元，就會(huì)被標(biāo)識(shí)表記標(biāo)為高倍率病例。招致呈現(xiàn)高倍率病例的緣故原由許多。一種是入錯(cuò)了組，好比本該進(jìn)入3萬元組的，但因?yàn)榇我\斷挑選毛病、其他診斷或手術(shù)操縱漏填等緣故原由誤入了1萬元組（需修正醫(yī)保結(jié)算清單）；一種是患者住院時(shí)期呈現(xiàn)了操縱并發(fā)癥，因處置并發(fā)癥招致了較高的醫(yī)療耗損（這類狀況醫(yī)保不予抵償，因其出院病情為4而且能夠制止）；另有一種是下面提過的成心高碼低編，報(bào)酬形成高倍率病例，詭計(jì)誘使醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)。（4）醫(yī)療用度小于DRG組均勻用度尺度病院收益高于按項(xiàng)目付費(fèi)，此類普通為病院劣勢病種，效益較高，應(yīng)鼎力攙扶。（5）醫(yī)療用度遠(yuǎn)小于DRG組均勻用度尺度落入低倍率組。低倍率病例即用度太低病例，差別省市尺度差別，我市將住院用度在DRG組均勻用度50%以下的病例稱為低倍率病例。好比，某DRG組均勻用度為1萬元，一位出院病人按照其診斷和手術(shù)操縱被分入了該DRG組，但其住院用度低于5千元，就會(huì)被標(biāo)識(shí)表記標(biāo)為低倍率病例。招致呈現(xiàn)低倍率病例的緣故原由許多。一種是入錯(cuò)了組，好比本該進(jìn)入5千元組的，但因?yàn)榇我\斷挑選毛病、其他診斷多填等緣故原由誤入了1萬元組（需修正醫(yī)保結(jié)算清單）；一種是患者未完成全部診療歷程，主動(dòng)出院；另有一種是成心高套編碼，但因?yàn)楸旧硭仞B(yǎng)不敷，套得太高，誤入低倍率組。權(quán)重是在DRG正式付費(fèi)前，經(jīng)由過程汗青數(shù)據(jù)測算并分離各方定見后肯定的。因?yàn)槭鞘虑翱隙?，以是在DRG分組成果出來后，該病例的權(quán)重隨之肯定。各病組的權(quán)重列表該當(dāng)是公然的，但老徐今朝還沒有找到，在此放一張美國CMS的權(quán)重列表，各人先作參考。權(quán)重的測算歷程以下：DRG在測算付費(fèi)尺度時(shí)，會(huì)利用汗青數(shù)據(jù)（凡是為前三年紀(jì)據(jù)）計(jì)較出兩個(gè)主要目標(biāo)，一個(gè)是一切患者的均勻住院用度，一個(gè)是每一個(gè)DRG組中一切患者的均勻住院用度。我們曉得，今朝國度層面分了618個(gè)DRG組，也就是說要計(jì)較出618個(gè)組各自的均勻用度。而絕對權(quán)重就即是各DRG組的均勻用度除以一切患者的均勻用度。假定，顛末計(jì)較，一切患者的均勻住院用度為10000元，DRG組1和組2的均勻住院用度別離為15000元和8000元，那末DRG組1和組2的絕對權(quán)重，即RW就別離為1.5和0.8。經(jīng)由過程計(jì)較公式能夠看出，均勻用度越高的DRG組RW越大。可見，RW代表了各DRG組的資本耗損巨細(xì)，也在必然水平上反應(yīng)了各DRG組的醫(yī)治難度。所謂點(diǎn)數(shù)，就是用權(quán)重乘以一個(gè)系數(shù)（費(fèi)率）。差別省市設(shè)定的系數(shù)有所差別，好比天津是乘以10000，浙江是乘以100。老徐也不曉得設(shè)定這個(gè)系數(shù)有甚么實(shí)踐意義，能夠是數(shù)字大一些比力都雅吧，就像麥當(dāng)勞的積分一樣。這里需求留意的是，在肯定最起點(diǎn)數(shù)時(shí)，醫(yī)保還會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)此外差別設(shè)置差別的機(jī)構(gòu)系數(shù)。假定，三級(jí)病院的機(jī)構(gòu)系數(shù)是1，二級(jí)病院的機(jī)構(gòu)系數(shù)是0.7。那末三級(jí)病院出院一位權(quán)重為1的患者可得到10000點(diǎn)，而二級(jí)病院出院一位一樣的患者只能得到7000點(diǎn)。因而，在肯定機(jī)構(gòu)系數(shù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)保部分相同，制止形成不公道的喪失。要想拿點(diǎn)數(shù)換錢，我們起首要曉得一個(gè)點(diǎn)能夠換幾錢，也就是計(jì)較點(diǎn)值。點(diǎn)值分為月度結(jié)算時(shí)的月度點(diǎn)值和年末清理時(shí)的年度點(diǎn)值，計(jì)較辦法根本分歧。以月度結(jié)算為例：也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到1個(gè)點(diǎn)能夠獲得20塊錢。假設(shè)，此中某醫(yī)療機(jī)構(gòu)共出院200人，得到了6萬點(diǎn)，那末該醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)共能夠獲得20塊錢

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